Blog

  • Jedyny w Polsce specjalistyczny gabinet weterynaryjny zajmujący się dermatologią psów i kotów.
  • Nawracające zapalenie kanałów słuchowych u psów

    Zapalenie kanałów słuchowych zewnętrznych u psów to powszechny problem w każdym gabinecie weterynaryjnym dla małych zwierząt. Jednak ilość kierowanych konsultacji z tego powodu do gabinetów specjalistycznych stale utrzymuje się na tym samym poziomie a może nawet lekko wzrasta co wskazuje na nieprawidłowe podejście lekarzy pierwszego kontaktu do diagnostyki i leczenia otitis externa u psów.

    Przede wszystkim w przypadku pacjenta z otitis należy unikać drogi na skróty, należy trzymać się określonych procedur i nie sięgać po gotowy preparat otologiczny po zerknięciu na kanał słuchowy ale przeprowadzić dokładne badanie otologiczne. To badanie to zestaw odpowiedzi na pytania, które pomogą nam postawić jedynie wstępne rozpoznanie a nie diagnozę ostateczną.

    - Czy u wlotu do kanału słuchowego widoczny jest rumień?
    - Czy ściana kanału słuchowego jest w stanie zapalnym, z widocznym rysunkiem naczyń krwionośnych i z obrzękiem?
    - Czy widoczna jest błona bębenkowa?

    Po dokładnym badaniu otologicznym należy wykonać badanie cytologiczne materiału pobranego z kanału słuchowego lewego i prawego. Czasem jednak nie jest możliwe dokładne badanie otologiczne w dniu pierwszej wizyty i kanał słuchowy należy przygotować do takiego badania - zmniejszyć obrzęk i bolesność lub rozpuścić nadmierną ilość woskowiny a w przypadku łojotokowego zapalenia kanałów słuchowych zawsze należy zrobić trichogram.

    Te czynności pozwolą na postawienie wstępnej diagnozy i wstępne zalecenia terapeutyczne. Warto jednak zdać sobie sprawę, że tylko w przypadku postawienia diagnozy ostatecznej jesteśmy w stanie opracować długoterminową terapię oraz odnieść sukces w postaci zdrowych kanałów słuchowych pomimo występujących czynników predysponujących do zapalenia lub czynników sprzyjających temu procesowi.

    Warto omówić różnicę pomiędzy tymi czynnikami bo jest to istotą w patogenezie otitis externa nie zawsze braną pod uwagę przez lekarzy praktyków. Czynniki predysponujące to na przykład środowisko-stały kontakt z wodą powoduje macerację naskórka co prowadzi do zaburzenia równowagi w obrębie ściany kanału słuchowego i dysfunkcję system immunologicznego skóry w tej okolicy. Do czynników predysponujących należą także przeszkody anatomiczne w postaci nadmiernie owłosionego kanału słuchowego , zachyłków czy zwężonego światła kanałów słuchowych czy też ciężkiej obwisłej małżowiny usznej.

    Czynniki utrzymujące stan zapalny w obrębie kanału słuchowego to zmiany anatomiczne i fizjologiczne ucha, które powstają w odpowiedzi na otitis externa. Nie są specyficzne dla konkretnej choroby I najczęściej obserwowane są w przypadkach przewlekłych - na przykład kalafiorowate rozrosty przebudowujące ścianę kanału słuchowego, zwłóknienie ściany kanału słuchowego lub przerost pozapalny gruczołów woszczynowych.

    Z praktycznego punktu widzenia przyczyny zapalenia kanałów słuchowych należy podzielić na pierwotne i wtórne. Co ciekawe pacjenci z przyczynami pierwotnymi zazwyczaj są pacjentami lekarza pierwszego kontaktu a pacjenci z przyczynami wtórnymi są pacjentami klinik referencyjnych. Według przeprowadzonych badań przyczyny pierwotne często nie są w ogóle diagnozowane. Lekarz zaleca lek bez ustalenia przyczyny pierwotnej, dlatego też do klinik referencyjnych przyjeżdżają pacjenci z przyczynami wtórnymi zapalenia. Oznacza to, że lekarz internista podczas wizyty pacjenta z otitis albo nie bada kanału słuchowego lub po zbadaniu w zaleceniach terapeutycznych odnosi się jedynie do stanu obecnego, rezygnuje z przeprowadzenia wywiadu otologicznego i wizytę traktuje jako zakończoną a to duży błąd!

    Przyczyny wtórne zapalenia nie wywołują zmian chorobowych w zdrowym uchu - przyczyny wtórne robią jedynie spustoszenie w chorym kanale słuchowym. Wtórne przyczyny są łatwiejsze do wyeliminowania po ich identyfikacji a jeśli maja charakter chroniczny lub nawracający to oznacza, że nie wyeliminowano przyczyn pierwotnych lub czynników utrzymujących.

    Dawniej przyczyny wtórne traktowano jako pierwotne a według mnie w Polsce tak jest w dalszym ciągu. Dlatego tak często w karcie pacjenta jako rozpoznanie ostateczne wpisane jest na przykład drożdżakowe zapalenie kanałów słuchowych. Drożdżaki z rodziny Malasezja, pałeczka ropy błękitnej czy też
    gronkowce to właśnie wtórne a nie pierwotne przyczyny zapalenia.

    Wtórne przyczyny są łatwiejsze do wyeliminowania po ich identyfikacji za pomocą badania cytologicznego a jeśli mają charakter przewlekły lub nawracający to oznacza, że nie wyeliminowano przyczyn pierwotnych lub czynników podtrzymujących stan zapalny.

    Większość praktyków koncentruje swoje wysiłki na diagnozowaniu i leczeniu przyczyn wtórnych - to błąd!! Wprawdzie leczenie ich jest istotne ale nie zawsze np. w zakażeniu Malasezją zamiast walczyć z drożdżakami lepiej wyeliminować czynniki predysponujące do tego typu zakażenia lub usunąć przyczyny pierwotne - wtedy walka z samymi drożdżakami w ogóle nie będzie potrzebna.

    Aby usunąć przyczyny pierwotne należy jednak postawić rozpoznanie ostatecznego, w tym należy nie tylko przeprowadzić dokładne badanie otologiczne ale również przeprowadzić szczegółowy wywiad otologiczny.

    Pytanie czy zapalenie dotyczy tylko jednego kanału słuchowego czy obydwu jest pytaniem kluczowym i wydawałoby się, że oczywistym. Warto pamiętać, że w przypadkach jednostronnego otitis należy przede wszystkim brać pod uwagę obecność ciała obcego, polipu oraz nowotworu.

    Pytanie o tryb życia pacjenta, pływanie w stojących zbiornikach wodnych to również ważna część wywiadu. Może po prostu mamy do czynienia z syndromem psa pływaka.

    Co ciekawe przyczyny pierwotne zapalenia kanałów nie zawsze są zauważone podczas wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. Klasycznym przykładem jest pacjent z atopowym zapaleniem skóry, jeśli lekarz zajmie się leczeniem zapalenia kanału słuchowego a nie uwzględni tej choroby ogólnej to oczywiste, że odniesie porażkę a nawracające zapalenie kanałów słuchowych będzie występować coraz częściej.

    A zatem prawidłowe postępowanie nie powinno się kończyć na etapie przyczyny wtórnej ale na przyczynie pierwotnej otitis. Po jej zdiagnozowaniu należy najpierw usunąć powikłanie w postaci zakażenia a następnie plan terapeutyczny dostosować do przyczyny pierwotnej.

    Zakażenia w obrębie kanałów słuchowych zewnętrznych najczęściej mają charakter mieszany co oznacza konieczność terapii zarówno przeciwko drożdżakom jak i bakteriom Gram dodatnim a w niektórych przypadkach również Gram ujemnym. Dobór leku uzależniony jest od badania cytologicznego oraz antybiogramu. Biorąc pod uwagę pacjentów u których przyczyny pierwotne mają podłoże bakteryjne lub endokrynologiczne zdajemy sobie sprawę, że nawroty zapaleń są wysoce prawdopodobne. Dlatego po usunięciu flory patogennej w obrębie kanału słuchowego należy stworzyć środowisko uniemożliwiające ponowne namnożenie się patogenu. Idealnym rozwiązaniem jest utrzymanie takiego środowiska stale.

    W przypadku tak powszechnych patogenów jak drożdżaki z rodzaju Malasezja czy gronkowce Staphylococcus intermedius lub Staphylococcus psedouintermedius takie niesprzyjające rozwojowi środowisko w obrębie kanału słuchowego najprościej osiągnąć poprzez uzyskanie pH około 4.

    Tak niskie pH skutecznie zapobiega nie tylko kolonizacji patogenów ale również uniemożliwia namnażanie już obecnych w kanale słuchowym. Pałeczki kwasu mlekowego nadają środowisku odczyn kwaśny, który chroni przed inwazją drożdżaków i gronkowców.

    Obecnie na rynku produktów otologicznych dla psów pojawił się bardzo interesujący preparat Oticurant zawierający pałeczki kwasu mlekowego. Ciekawa jest innowacyjna forma preparatu a mianowicie forma proszku w saszetkach. Jak zawsze do nowości podchodzę sceptycznie - często zdarza się, że nowy lek miał jedynie skuteczną reklamę a w rzeczywistości skuteczność terapeutyczna preparatu była niska. W przypadku Oticurantu sytuacja jest odwrotna – na razie reklamy produktu nie było a skuteczność i przydatność preparatu w przypadku zapaleń kanałów słuchowych zewnętrznych jest bardzo wysoka. Pomimo wskazań producenta Oticurantu jako preparat pielęgnacyjny zastosowałam go do leczenia a nie pielęgnacji w ponad 150 przypadkach psów z nawracającym otitis z powodu atopii, nietolerancji pokarmowej, niedoczynności tarczycy oraz syndromu psa pływaka.

    Wszystkim psom podawałam preparat według zaleceń producenta przez pięć kolejnych dni co 24 godziny do każdego objętego zakażeniem kanału słuchowego a następnie raz w tygodniu przez dwa miesiące. U wszystkich pacjentów przed podjęta terapią wykonałam badanie cytologiczne z każdego kanału słuchowego a pierwsze kontrolne badanie cytologiczne wykonałam po tygodniu od pierwszego dnia leczenia. Muszę przyznać, że wyniki były zadziwiające ponieważ ilość drożdżaków w polu widzenia przekraczała 10 a w przypadku gronkowców ich ilość również była ograniczona choć różna w zależności od konkretnego przypadku. Za szczególnie interesującą obserwację uważam przypadki otitis przebiegające z ostrym wysiękiem zapalnym bowiem u większości tych pacjentów w ciągu pięciu dni zapalenie ustąpiło a nie stosowałam innych leków.

    U żadnego z pacjentów nie zaobserwowałam ubocznych środków stosowania preparatu w postaci podrażnienia lub innych form reakcji polekowej. W tej sytuacji uważam, że Oticurant stwarza nowe możliwości terapeutyczne, szczególnie przydatne w sytuacji gdy antybiogram sugeruje nam, że wszystkie możliwości zostały wyczerpane czyli przypadki z szeroką opornością szczepów gronkowcowych.

    Warto korzystać z tej nowej opcji również profilaktycznie u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry jako diagnozą ostateczną czy też w sezonie pływania u psów często zażywających kąpieli w stojących zbiornikach wodnych. Zastosowanie Oticurantu warto również rozważyć u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące do rozwoju zapalenia kanałów słuchowych w myśl zasady – lepiej zapobiegać niż leczyć.

    Jak widać Oticurant to preparat do stosowania u bardzo dużej grupy naszych psich pacjentów i z pewnością znajdzie miejsce na półce w każdym gabinecie weterynaryjnym dla psów.


    Autor: dr Joanna Karaś – Tęcza